Tiêu chảy kéo dài là tiêu chảy có hoặc không có máu trong phân khởi phát cấp tính và kéo dài ít nhất 14 ngày. Tiêu chảy kéo dài thường có liên quan với sụt cân và nhiễm khuẩn nặng ngoài ruột. Nhiều trẻ có suy dinh dưỡng trước khi bị tiêu chảy kéo dài. Trẻ bú mẹ hoàn toàn ít khi bị tiêu chảy kéo dài. Nên khai thác cẩn thận bệnh sử để khẳng định trẻ có tiêu chảy không, nếu trẻ nhỏ bú mẹ đi ngoài vài lần phân mềm hoặc sệt mỗi ngày là bình thường. Mục đích điều trị là phục hồi lại cân nặng và chức năng của ruột.
Điều trị tiêu chảy kéo dài bao gồm:
– Cung cấp đủ dịch thích hợp để dự phòng và điều trị mất nước.
– Dinh dưỡng hợp lý để không làm tiêu chảy nặng thêm.
– Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, bao gồm cả kẽm trong 10 – 14 ngày.
– Chỉ định kháng sinh khi có nhiễm trùng.
Những trẻ bị tiêu chảy kéo dài và suy dinh dưỡng nặng phải điều trị tại bệnh viện. Điều trị trẻ bị tiêu chảy kéo dài không suy dinh dưỡng nặng được mô tả dưới đây:
Chỉ định nhập viện
Phần lớn trẻ bị tiêu chảy kéo dài có thể điều trị tại nhà với sự theo dõi cẩn thận để đảm bảo điều trị có hiệu quả. Tuy nhiên, một số trẻ cần điều trị tại bệnh viện tới khi ổn định, tiêu chảy ít đi và trẻ đang hồi phục cân nặng.
Những trẻ này bao gồm:
– Trẻ bị nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết.
– Trẻ có dấu hiệu mất nước.
– Trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.
Nguy cơ suy dinh dưỡng và tử vong ở những trẻ này rất cao, cố gắng thuyết phục bố mẹ cho trẻ điều trị tại bệnh viện.
Dự phòng hoặc điều trị mất nước
Đánh giá dấu hiệu mất nước và bù dịch thích hợp theo phác đồ A, B hoặc C. Dung dịch ORS có hiệu quả điều trị đối với hầu hết trẻ bị tiêu chảy kéo dài. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp sự hấp thu glucose kém nên việc uống dung dịch ORS không có hiệu quả như mong muốn. Lượng phân tiêu chảy sẽ tăng lên đáng kể, trẻ khát nước hơn, dấu hiệu mất nước xuất hiện hoặc tình trạng xấu đi và trong phân chứa rất nhiều glucose không được hấp thu.
Những trẻ này cần được điều trị bằng đường tĩnh mạch cho tới khi trẻ uống ORS mà không gây tiêu chảy trầm trọng hơn.
Nhận biết và điều trị nhiễm trùng đặc hiệu
Điều trị thường quy kháng sinh cho những trẻ bị tiêu chảy kéo dài không có hiệu quả và không nên chỉ định. Tuy nhiên, một số trẻ bị nhiễm khuẩn ngoài ruột (hoặc tại ruột) đòi hỏi điều trị kháng sinh đặc hiệu. Tình trạng tiêu chảy ở những trẻ này chỉ cải thiện khi nhiễm khuẩn được chẩn doán và điều trị đúng.
Nhiễm khuẩn ngoài ruột
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được khám toàn diện để phát hiện nhiễm khuẩn ngoài đường tiêu hoá như: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng đường tiểu và viêm tai giữa. Điều trị kháng sinh cho những bệnh lý này nên theo các hướng dẫn chuẩn.
Nhiễm khuẩn tại ruột
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài phân máu nên điều trị với kháng sinh đường uống nhạy cảm với Shigella.
- Điều trị lỵ amip : chỉ nên điều trị nếu có xác định chẩn đoán.
- Điều trị Giardia: Chỉ nên điều trị khi có kén hoặc thể hoạt động được tìm thấy ở trong phân.
Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện
Nhiễm khuẩn nặng thường mắc phải tại bệnh viện, bao gồm viêm phổi, tiêu chảy do Rota virus hoặc tả.
Cần nghĩ đến nhiễm khuẩn bệnh viện ở những trẻ có tình trạng li bì và ăn uống kém nhưng không mất nước, hoặc những trẻ có sốt, ho hoặc tiêu chảy nặng hơn hay có những dấu hiệu khác của tình trạng bệnh nặng xuất hiện ít nhất sau 2 ngày nhập viện. Điều trị theo hướng dẫn chuẩn.
Chế độ dinh dưỡng
Là điều trị cần thiết cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài. Chế độ ăn bình thường của trẻ thường không đủ đối với trẻ bị tiêu chảy kéo dài. Trẻ được điều trị ngoại trú nên có một chế độ ăn thích hợp theo lứa tuổi, nhưng phải hạn chế lượng đường lactose.
Những trẻ được điều trị tại bệnh viện cần có chế độ ăn đặc biệt cho tới khi tiêu chảy cải thiện và hồi phục cân nặng.
Đối với những trường hợp khác, khẩu phần ăn hàng ngày phải cung cấp ít nhất 110 kcal/kg.
Nuôi dưỡng người bệnh ngoại trú
Cần áp dụng những hướng dẫn nuôi dưỡng sau:
– Tiếp tục bú mẹ.
– Nếu có thể, nên cho trẻ ăn sữa chua được chế biến từ loại sữa động vật mà trẻ thường ăn. Sữa chua chứa ít đường lactose và thường được dung nạp tốt hơn. Nếu không dùng sữa chua thì nên giảm lượng sữa động vật xuống 50ml/kg cân nặng/ngày; vì cho trẻ uống nhiều hơn sẽ làm cho tiêu chảy nặng lên. Hoà lẫn sữa với bột ngũ cốc của trẻ. Không pha loãng sữa.
Nuôi dưỡng trẻ tại bệnh viện
Tiếp tục bú mẹ nhiều hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn. Những thức ăn khác nên tiếp tục sau 4 – 6 giờ bù nước theo phác đồ B hoặc C.
– Trẻ dưới 6 tháng:
+ Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn, đồng thời giúp những bà mẹ không cho trẻ bú mẹ hoàn toàn để tái lập lại sự bài tiết sữa.
+ Nếu phải dùng sữa động vật thì nên làm thành sữa chua (cho ăn bằng thìa). Nếu không, cho trẻ dùng các chế phẩm sữa không có lactose (cho ăn bằng cốc và thìa).
– Trẻ lớn hơn:
Sử dụng chế độ ăn chuẩn được chế biến từ nguồn thực phẩm tại địa phương, theo hai chế độ ăn được mô tả dưới đây. Chế độ thứ nhất: giảm lượng đường lactose. Chế độ thứ hai: không có đường lactose và giảm lượng bột, dành cho những trẻ không cải thiện sau khi sử dụng chế độ thứ nhất.
Chế độ ăn thứ nhất : Giảm đường lactose
Chế độ ăn này nên bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên cho 6 bữa/ngày. Nhiều trẻ ăn rất kém cho tới khi các nhiễm khuẩn nặng được điều trị trong vòng 24 – 48 giờ, vì vậy cần cho ăn qua ống thông dạ dày trong giai đoạn đầu.
Khẩu phần ăn phải đạt ít nhất 70Kcal/100g được cung cấp bằng sữa hoặc sữa chua, như là nguồn protit động vật, nhưng không vượt quá 3,7g lactose/kg trọng lượng cơ thể/ngày và phải cung cấp được ít nhất 10% năng lượng từ protit. Hỗn hợp sữa bò nấu với ngũ cốc, dầu thực vật và đường mía là phù hợp với trẻ. Chế độ ăn cần được chế biến từ các nguyên liệu sẵn có tại địa phương theo hướng dẫn trên. Ví dụ: để cung cấp được 83 Kcal/100g; 3,7g đường lactose/kg/ngày và 11% năng lượng từ protit thì cần:
- Sữa bột toàn phần 11g (hoặc sữa t−ơi : 85ml)
- Gạo 15g
- Dầu thực vật 3,5g
- Đường mía 3,0g
- Nước 200ml
Với công thức này, nếu cho 130ml/kg sẽ cung cấp 110Kcal/kg cân nặng.
Chế độ ăn thứ hai : Không có đường lactose và giảm tinh bột
Khoảng 65% trẻ sẽ cải thiện với chế độ ăn thứ nhất. Những trường hợp còn lại, hơn một nửa số trẻ sẽ được cải thiện bằng chế độ ăn thứ hai. Chế độ ăn thứ hai được chế biến từ trứng, ngũ cốc, dầu thực vật và glucose, cung cấp ít nhất 10% năng lượng từ đạm.
Ví dụ: để cung cấp 75kcal/100g thì cần:
+ Trứng 64g
+ Gạo 3g
+ Dầu thực vật 4g
+ Glucose 3g
+ Nước 200ml
Với công thức này, nếu cho 145ml/kg sẽ cung cấp 110Kcal/kg cân nặng. Nếu thay trứng bằng 12g thịt gà nghiền nhỏ thì sẽ cung cấp 70Kcal/100g.
Bổ sung Vitamin và chất khoáng
Tất cả trẻ bị tiêu chảy kéo dài cần được bổ sung vitamin và chất khoáng hàng ngày trong hai tuần. Các chế phẩm vitamin và chất khoáng sẵn có ở địa phương thường thích hợp.
Những thuốc dạng viên nên nghiền nhỏ và cho cùng với thức ăn sẽ rẻ hơn. Như vậy sẽ cung cấp vitamin và chất khoáng gấp hai lần so với liều được khuyến cáo hàng ngày về vitamin A, kẽm, magiê và đồng.
Liều được khuyến cáo hàng ngày cho trẻ 1 tuổi là:
+ Folate 50 ug
+ Kẽm 10 mg
+ Vitamin A 400 ug
+ Đồng 1mg
+ Magnesium 80mg
Theo dõi đáp ứng điều trị
Đối với trẻ điều trị ngoại trú
Cần đánh giá lại sau 7 ngày, hoặc sớm hơn khi tiêu chảy nặng lên hoặc có các vấn đề khác. Những trẻ hồi phục cân nặng và tiêu chảy dưới 3 lần/ngày thì trở lại chế độ ăn bình thường theo tuổi.
Những trẻ chưa hồi phục cân nặng hoặc tiêu chảy không cải thiện cần chuyển đi bệnh viện.
Đối với trẻ điều trị tại bệnh viện
Cần kiểm tra và ghi chép hàng ngày vào bệnh án các chỉ số sau:
(a) cân nặng, (b) nhiệt độ, (c) lượng thức ăn mà trẻ đã ăn, (d) số lần tiêu chảy.
Đánh giá hiệu quả điều trị bằng chế độ ăn dựa vào các chỉ số sau:
– Lượng thức ăn mà trẻ đã ăn
– Giảm tiêu chảy, tiêu chảy ít hơn
– Hết sốt
Nhiều trẻ sẽ giảm cân trong 1 – 2 ngày đầu, sau đó cân nặng sẽ tăng dần khi nhiễm khuẩn được kiểm soát và tiêu chảy thuyên giảm.
Để kết luận trẻ có tăng cân, cần phải có ít nhất ba ngày liên tục tăng cân. Thường sau ngày thứ bảy cân nặng của trẻ sẽ tăng hơn lúc nhập viện.
Chế độ ăn thất bại biểu hiện bằng:
– Gia tăng lượng phân (thường trên 10 lần phân lỏng/ngày)
– Dấu hiệu mất nước xuất hiện lại, thường không lâu sau khi bắt đầu chế độ ăn mới
– Hoặc khó phục hồi cân nặng trong 7 ngày như mô tả ở trên.
Thực hiện chế độ ăn thứ nhất trong 7 ngày. Khi các dấu hiệu của thất bại xảy ra sớm hơn thì ngừng chế độ ăn thứ nhất và thay bằng chế độ ăn thứ hai, cũng trong 7 ngày.
Đối với những trẻ đáp ứng tốt với bất kỳ chế độ ăn nào, cần bổ sung thêm quả tươi, rau nấu kỹ càng sớm càng tốt. Sau 7 ngày điều trị hiệu quả với chế độ trên, trẻ nên trở lại chế độ ăn theo tuổi, bao gồm cả sữa, cung cấp ít nhất 110Kcal/kg/ngày. Hiếm khi phải hạn chế lượng sữa ăn quá 7 ngày. Có thể cho trẻ về nhà, nhưng phải theo dõi đều đặn để đảm bảo chắc chắn trẻ tiếp tục tăng cân và tuân theo đúng hướng dẫn nuôi dưỡng.
